Inschrijfformulier beweeggroep

Naam*

Geslacht

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

IBANnummer* (voorbeeld: NL91ABNA0417164300)

Email*

Hydrotherapie
Ingangsdatum

De Tongelreep, Antoon Coolenlaan 1, Eindhoven

—Kies een optie—dinsdag van 20.00 tot 21.00 uurwoensdag van 13.00 tot 14.00 uurvrijdag van 13.00 tot 14.00uurzaterdag van 11.45 tot 12.45 uur

Het Ir. Ottenbad, Vijfkampenlaan 12, Eindhoven

—Kies een optie—woensdag van 11.00 tot 12.00 uurdonderdag van 11.00 tot 12.00 uur

Kosten: €47 per kwartaal

Nordic Walking

Ingangsdatum

—Kies een optie—donderdag van 10.30 tot 11.30 uurzaterdag van 10.30 tot 11.30 uur

Kosten: €6 per jaar

Tai Chi

Ingangsdatum

—Kies een optie—Wijkcentrum de Mortel, Savoiepad 14, Eindhoven, woensdag 11.00 tot 12.30 uurWijkgebouw Gestel, Boccherinilaan 6, Eindhoven, dinsdag van 13.30 tot 15.00 uur

Kosten: €45 per kwartaal

Prijzen voor leden

Wijze van betalen: per automatisch incasso

Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden voor mijn inschrijving bij de Reumavereniging Eindhoven.

Datum*

Handtekening* (Voorletter(s) en achternaam)

* Verplicht veld

Gelieve dit veld leeg te laten.