Inschrijfformulier beweeggroep

Naam*

Geslacht

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

IBANnummer* (voorbeeld: NL91ABNA0417164300)

Email*

Hydrotherapie
Ingangsdatum

De Tongelreep, Antoon Coolenlaan 1, Eindhoven

---dinsdag 20.00 tot 21.00 uurwoensdag 13.45 tot 14.45 uurvrijdag van 13.00 tot 14.00uurzaterdag van 11.45 tot 12.45 uur

Het Ir. Ottenbad, Vijfkampenlaan 12, Eindhoven

---woensdag van 11.00 tot 12.00 uurdonderdag van 11.00 tot 12.00 uur

Kosten: €47 per kwartaal

Nordic Walking

Ingangsdatum

---donderdag van 10.30 tot 11.30 uurzaterdag van 10.30 tot 11.30 uur

Kosten: €6 per jaar

Tai Chi

Ingangsdatum

---Wijkcentrum de Mortel, Savoiepad 14, Eindhoven, woensdag 11.00 tot 12.30 uurWijkgebouw Gestel, Boccherinilaan 6, Eindhoven, dinsdag van 13.30 tot 15.00 uur

Kosten: €45 per kwartaal

Prijzen voor leden

Wijze van betalen: per automatisch incasso

Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden voor mijn inschrijving bij de Reumavereniging Eindhoven.

Datum*

Handtekening* (Voorletter(s) en achternaam)

* Verplicht veld

Gelieve dit veld leeg te laten.