Inschrijfformulier lidmaatschap

Reumavereniging kleur

    Naam*


    Geslacht


    Adres*


    Postcode*


    Woonplaats*


    Geboortedatum*


    Telefoonnummer*


    IBANnummer* (voorbeeld: NL91ABNA0417164300)


    Email*


    Alleen invullen als jouw partner ook lid wordt:


    Naam


    Geslacht


    Adres


    Postcode


    Woonplaats


    Geboortedatum


    IBANnummer


    Email


    Het lidmaatschap kost € 25 per jaar. Het partnerlidmaatschap kost € 18,50 per jaar.
    Wijze van betalen: Per automatische incasso


    Ik ga akkoord met het vastleggen van bovenstaande persoonlijke gegevens door Reumavereniging Regio Eindhoven. De vereniging gebruikt deze gegevens uitsluitend voor zaken die de vereniging betreffen. Zie ook onze privacy verklaring.


    Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden voor mijn inschrijving bij de Reumavereniging Eindhoven.


    Ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief.


    Datum*


    Handtekening* (Voorletter(s) en achternaam)






    * Verplicht veld