Naam*
Geslacht
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
IBANnummer* (voorbeeld: NL91ABNA0417164300)
Email*
Alleen invullen als jouw partner ook lid wordt:
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
IBANnummer
Email
Het lidmaatschap kost € 25 per jaar. Het partnerlidmaatschap kost € 18,50 per jaar. Wijze van betalen: Per automatische incasso
Ik ga akkoord met het vastleggen van bovenstaande persoonlijke gegevens door Reumavereniging Regio Eindhoven. De vereniging gebruikt deze gegevens uitsluitend voor zaken die de vereniging betreffen. Zie ook onze privacy verklaring.
Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden voor mijn inschrijving bij de Reumavereniging Eindhoven.
Ik ontvang graag de digitale nieuwsbrief.
Datum*
Handtekening* (Voorletter(s) en achternaam)
* Verplicht veld
Gelieve dit veld leeg te laten.