Inschrijfformulier lidmaatschap

Reumavereniging kleur

Naam*


Geslacht


Adres*


Postcode*


Woonplaats*


Geboortedatum*


Telefoonnummer*


IBANnummer* (voorbeeld: NL91ABNA0417164300)


Email*


Alleen invullen als jouw partner ook lid wordt:


Naam


Geslacht


Adres


Postcode


Woonplaats


Geboortedatum


IBANnummer


Email


Het lidmaatschap kost € 25 per jaar. Het partnerlidmaatschap kost € 18,50 per jaar.
Wijze van betalen: Per automatische incasso


Ik ga akkoord met het vastleggen van bovenstaande persoonlijke gegevens door Reumavereniging Regio Eindhoven. De vereniging gebruikt deze gegevens uitsluitend voor zaken die de vereniging betreffen. Zie ook onze privacy verklaring.


Ik ga akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden voor mijn inschrijving bij de Reumavereniging Eindhoven.


Datum*


Handtekening* (Voorletter(s) en achternaam)






* Verplicht veld