Inschrijfformulier lidmaatschap

Reumavereniging kleur

 

Print Friendly

Print het formulier uit, vul je gegevens in en stuur het in een gefrankeerde enveloppe naar:
Secretariaat Reumavereniging Regio Eindhoven, Postbus 2222, 5600 CE Eindhoven

 

 

Naam:……………………………………………………………………………………………………….    ⃝ man     ⃝ vrouw
Adres:…………………………………………………………………………………………………..Huisnummer:…………….
Woonplaats:………………………………………………………………………………………….Postcode:……………………
Geboortedatum:…………………………………………………………………………………….Telefoon:…………………….
IBANnummer:……………………………………………………………………………………………………………………..……
E-mailadres:……………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Alleen invullen als jouw partner ook lid wordt:

Naam partner…………………………………………………………………………………………..…    ⃝ man     ⃝ vrouw
Adres:…………………………………………………………………………………………………..Huisnummer:………………
Woonplaats:………………………………………………………………………………………….Postcode:……………….……
Geboortedatum:………………………………………………………………………………..…..Telefoon:…………………….

 


Het lidmaatschap kost € 22,50 per jaar. Het partnerlidmaatschap kost € 16,00 per jaar.

Wijze van betalen: Per automatische incasso


Datum:                                                Handtekening:

 

 

 

Print Friendly